別記様式（第４条関係）

漏　水　修　繕　証　明　書
　　年　　月　　日

（宛先）佐久水道企業団企業長

指定給水装置工事事業者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　

下記のとおり、漏水修繕工事を施工しましたので、証明いたします。

記
１　水道使用者等

設置場所（住所）		

使用者又は所有者		

２　お客様番号　　　　　　　　　　　

３　修繕年月日及び修繕後指針　　　　　　　

　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　㎥

４　漏水に伴う使用水量減免の対象となる事由　　該当する□に☑を必ず付けてください。

□地下・□壁内・□床下・□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※	使用水量の認定及び料金の減免に関する事務取扱要綱第２条の規定により、地下・壁内・床下等の
場合に限り減免することができます。

５　漏水修繕工事箇所（具体的に）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※修繕箇所を朱書きで明示した給水装置台帳の写しを添付します。