（様式３）

自　己　修　繕　報　告　書

　佐久水道企業団企業長　殿

給水装置の漏水について次のとおり修理しましたので報告いたします。

令和　　年　　月　　日　

水道使用者お客様番号　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

１　　　　　年　　月　　日

２　修繕装置設置住所

３　

（お客様番号　　　　　　　　管理番号　　　　　　　　　　量水器口径　　　　ｍｍ）