（様式２）

修　　繕　　証　　明　　書

下記給水装置の漏水について修繕施工したことを証明いたします。

令和　　年　　月　　日　

証明者　　　　　　　　　　

　

１　使用者氏名

２　お客様番号

３　給水装置設置場所

４　　　　　令和　　年　　月　　日

５　修繕担当者

６　修繕箇所　（詳細に記述してください。）

（管理番号　　　　　　　　　　　　　　　　口径　　　　ｍｍ）