様式第3（第22条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　佐久水道企業団企業長　様

令和    年    月    日

届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の

選　任
　　　　の届出をします。
解　任

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日