様式第11（第35条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　廃　止
　　　　　指定給水装置工事事業者　休　止　届　出　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　再　開

　佐久水道企業団企業長　様

令和　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 廃止
フリガナ
氏名又は名称	

	
住所	

	
フリガナ
代表者の氏名	

	
（廃止・休止・再開）
の年月日	

	
（廃止・休止・再開）
の理由	

	
水道法第25条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の　休止　の届出をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 再開