様式第10（第34条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　佐久水道企業団企業長　様

令和　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　㊞

　水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称

	
住所	

	

フリガナ
代表者の氏名

	
変更に係る事項	変　更　前	変　更　後	変更年月日