様式第１号（第２条関係）

公　文　書　開　示　請　求　書

年　　月　　日　　
（請求先）佐久水道企業団企業長

（法人等にあっては、事務所等の所在地）　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人等にあっては、その名称及び代表者氏名）　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話　　　（　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
佐久水道企業団情報公開条例第４条の規定により、次のとおり請求します。
　（太線枠内を記入してください。）
請求する
公文書の
件名又は内容	（できるだけ具体的に記入してください。）	
請求の区分
（右太枠内で希望するものに○印）		閲　　覧	
		写しの交付（来庁による。）	
		写しの交付（郵送による。）	
備考		収　受　印