(様式２)
連 絡 員 配 置 届
　　年　　月　　日　
　　佐久水道企業団企業長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印　

次のとおり、工事請負契約書第10条第3項に係る規定に基づき、現場代理人を兼任することとしたいので、連絡員について届け出ます。
工事名		
工事箇所		
現場代理人氏名		
連　　　絡　　員	氏名		
	通常連絡先		
	緊急時連絡先		
兼任するもう一方の工事に配置する連絡員の氏名	（兼任が２箇所の場合は１名の３箇所の場合は２名の連絡員の氏名）
	
備考		
配置する連絡員は、元請との雇用契約がわかる書類を添付してください。
（注）現場代理人の兼任は、以下の全ての事項を条件として承認するので留意すること。
　 ①現場代理人は、必ずいずれかの工事現場に駐在すること。
②現場代理人は、工事現場を離れる際には、工事現場の安全管理等の対策を図るとともに、連絡員等に必要な指示を行うこと。
③土木工事安全施工技術指針第１章第４節に規定する安全管理活動を適切に実施すること。
④現場代理人が、工事現場を離れる際には、監督員又は連絡員と連絡が取れる体制を構築すること。
⑤既に現場代理人となっている工事の発注機関に対し、現場代理人兼任届を提出し承認を得ること。
⑥兼任する工事現場において、安全管理の不徹底など工事に支障がある、又は兼任の承認条件を満たしていないと発注者が判断し指示した場合は、新たに常駐の現場代理人を配置すること。