(様式１－５)
 現 場 代 理 人 兼 任 届
（県等との兼任で企業団工事２件県等工事１件の兼任）
年　　月　　日　
佐久水道企業団企業長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　
次のとおり、工事請負契約書第10条第3項に係る規定に基づき、現場代理人を兼任することとしたいので届け出ます。
現場代理人氏名		
現場代理人連絡先	通常：	緊急時：	
新たに兼任する工事	工事名		
	工事場所		
	工期		
	現場代理人兼任期間		
	発注課名		
	監督員氏名	　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　）	
	備考		
	
現場代理人
となっている工事(企業団)	工事名		
	工事場所		
	工期		
	現場代理人兼任期間		
	発注課名		
	監督員氏名	　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　）	確認印	
				
	備考		
現場代理人
となっている工事（県等）	工事名		
	工事場所		
	工期		
	現場代理人兼任期間		
	発注機関名		
	監督員氏名	　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　）	
	備考		
※ 現場代理人に委任しない権限があるときは、備考欄にその委任しない権限内容を記入すること。

（国、県又は市町発注機関の承認欄）
　　　　上記内容について承認します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　発注機関名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　
　　　　　　　　　　　　　　
　上記工事の現場代理人の兼任については、兼任を認めませんので、新たな現場代理人を選任のうえ報告してください。
　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　発注機関の長                         印	
  現場代理人の兼任を発注機関が認めない場合は、次欄に記載のうえ契約者に返送してください。